El candado roto: mortalidad, cuarentenas y escuelas

Por Camilo Solano

El Síndrome Respiratorio Agudo Grave (Sars-CoV-2) trajo uno de los eventos de mortalidad más dramáticos de los últimos años en el mundo. Queda claro al observar las gráficas con los promedios de muerte por causas naturales en Colombia y diversos países (1). En las gráficas se marca el límite inferior y superior que corresponden a semanas con menos y más fallecimientos.


Mortalidad Natural por millón de habitantes 2015-2020 (semana 34): Colombia


Veamos particularidades en el caso colombiano. En algunos departamentos, Atlántico por ejemplo, se ven excesos de mortalidad muy preocupantes. Atlántico tuvo un pico muy superior al de departamentos como Antioquia, Valle, Bolívar, Santander o ciudades como Bogotá. Su pico ascendió hasta las 344 muertes por millón de habitantes, mientras Antioquía llegó hasta 145 y Bogotá a 192, respectivamente. Aún debemos esperar datos más completos para poder comparar sus acumulados de exceso de mortalidad pues, al momento de la semana 34, las otras locaciones no mostraban un descenso completo de sus picos.


Mortalidad Natural por millón de habitantes 2015-2020 (semana 34): Atlántico


Sin embargo, los datos de mortalidad acumulada durante este año muestran un panorama que permite entender el evento COVID de manera distinta: los países que sufrieron picos fuertes al inicio de la pandemia, algunos meses después no registran excesos de mortalidad acumulada. Es decir, el COVID parece configurarse como un evento de desplazamiento de mortalidad sobre línea de tiempo, de modo que se ve un gran pico en un periodo que luego se compensa poco a poco hasta que desaparece el exceso de mortalidad. Ese efecto, puede explicarse como un desplazamiento de otras causas de muerte hacia el COVID, muertes que estadísticamente podían haber ocurrido por otras causas y tuvieron desenlace asociable a COVID. Un ejemplo que ayuda a dejar esto claro son las olas de calor de Europa; en ellas, se suelen notar excesos de mortalidad en un periodo relativamente corto de tiempo, pero esto no afecta la mortalidad esperable en el acumulado. (2) En resumen, la dinámica anual de la mortalidad varía, sin embargo su resultado final es relativamente constante. Esto también podría definir los efectos del virus en Colombia:

Mortalidad natural semanal 2015-2020 hasta semana 34, normalizado a millón de habitantes ajustado a crecimiento poblacional


Se ven algunos años más estables (2015, 2017, 2019) y otros con dinámicas más contrastantes (2016, 2018, ¿2020?). Basado en la apreciación de dichos patrones y entrecruzando datos de INS y DANE, me propuse proyectar la mortalidad probable acumulada COVID y natural no COVID que Colombia podría registrar para final de este año. Los resultados fueron los siguientes (3):

Mortalidad acumulada probable a semana 52 de 2020 para Dptos, Bogotá y Colombia por millón de habitantes


Considero que las proyecciones planteadas pueden ser plausibles y útiles para la gestión y comprensión de la situación de salud pública nacional. Dichas proyecciones están basadas en los acumulados promedio, máximo y mínimo, por millón de habitantes, que cada departamento presentó en años anteriores:


Así, el porcentaje que COVID representaría en la mortalidad natural de cada departamento podría variar entre el 42% y 6%. En la gran mayoría de departamentos el COVID no alteraría el acumulado final de mortalidad por causas naturales, siendo probable que los únicos departamentos que muestren un exceso en sus acumulados de mortalidad, con respecto a años anteriores, sean Amazonas y Atlántico.


Porcentajes que COVID representaría en la mortalidad natural de cada departamento


En promedio, las muertes COVID llegarían aproximadamente hasta las 600 por millón a nivel nacional, contando con departamentos que tendrían resultados más bajos, de entre 150 y 450 por millón, hasta otros con más de 1000 muertes COVID por millón. Tal nivel de variación podría deberse a factores etarios y socioeconómicos, capacidad hospitalaria, entre otros, que deberán ser analizados minuciosamente a futuro. No es notorio que las diferencias sean por las estrategias implementadas, que han sido bastante homogéneas en todo el país, y que nos ubicarían en cifras -ajustadas a población- similares a las de países con estrategias bastantes más laxas que el nuestro, como Suecia, sino que quizá podrían ser explicables por los grupos de edades de cada población y sus condiciones socioeconómicas. Adicionalmente, las estrategias implementadas aún no han demostrado efectividad más allá de la probable eficacia proyectada por algunos modelos epidemiológicos, pero no por datos empíricos. Por otro lado, las muertes naturales no asociables a COVID predominarían en todos los departamentos del país.

Si bien el factor etario no es claro aún, el socioeconómico empezó a serlo gracias al informe sobre exceso de mortalidad del DANE. Pudimos conocer el perfil mayoritario de las muertes COVID que a semana 34 se habían acumulado en Colombia: hombres mayores de 60 años con bajo nivel de escolaridad que vivían en estratos 1 a 3. Esto no fue sorpresa, siendo que los informes de estadísticas vitales de 2017 y 2018 describen similar perfil para la mortalidad general en nuestro país. (4) Lo que asombra es que, conociendo claramente el perfil mayoritario de las muertes, las estrategias implementadas enfoquen especialmente el daño de la pandemia en dicho perfil y que pudieran ampliar su tamaño a futuro. Explico:

Se decretaron cuarentenas generalizadas y localizadas que discriminaron la exposición inicial al virus por clases sociales. Esto no fue obvio para muchas personas dado que se hizo bajo el eufemismo de esencialidad; pero las cuarentenas no son una estrategia viable para la gran mayoría de la población colombiana que, representando el 91% y encontrándose en estratos 1 a 3 (5), no suele contar con un soporte económico para concederse el privilegio de estar semanas o meses sin salir a trabajar, y las labores en las que se desempeñan usualmente son imposibles desde el  teletrabajo y contemplan entornos de mayor riesgo de contagio. Añadiendo a lo anterior que recientemente DANE reveló que venimos de dos años en los que la pobreza y la pobreza extrema han aumentando considerablemente en nuestro país: más de un millón de personas habrían pasado a la pobreza pocos meses antes de que se empezara a implementar el catálogo de cuarentenas.

Esto se terminó reflejando en que el 90% de las muertes COVID a semana 34 se ubicaron en dichos estratos;

Distribución de las defunciones por COVID-19 total, según estrato socio económico.
Total nacional 2 de marzo al 16 de agosto (2020pr)

Fuente: DANE, Estadísticas Vitales – CNPV 2018
Pr: Cifras preliminares
Los estratos socio económico 1, 2 y 3 concentran eñ 90,3% de las defunciones relacionadas con COVID-19 en el país. Sin embargo, los estratos 1 y 2 concentran el 69,0% del total nacional.

Tasa de Mortalidad covid-19 en Colombia por millón habitantes según estrato
Corte a semana 34


E incluso normalizando los datos por millón de habitantes es notorio que las muertes COVID han impactado a dicho grupo de estratos por encima de los estratos 4 a 6.

De otro lado, los grupos de edad con mayor riesgo de muerte y hospitalización por COVID tampoco eran un misterio en marzo (6). Aunque podía tenerse algo de incertidumbre sobre ello, sabíamos que COVID representaba un riesgo bajo para la población adulta joven y muy bajo para los menores de 20 años. Sin embargo, el problema ha girado en torno a una razonable preocupación por la transmisión del virus de jóvenes hacia adultos mayores que pudiera derivarse en aumentos de mortalidad. Pero también, tan temprano como en marzo, teníamos propuestas sobre cómo manejar este dilema basándonos en los riesgos específicos de cada edad con el fin de evitar imposiciones homogéneas que afectaran multidimensionalmente a toda la población y lograran reducir la mortalidad COVID. Para Colombia, esto se mostraba y aún se muestra como una opción viable dado que la gran mayoría de hogares de nuestro país no tienen adultos mayores en su conformación:

Tipología generacional dptal de hogares en Colombia por cada 100k habitantes 2020


Además, algunos expertos señalaron que los impactos de los lockdown y cuarentenas podían derivar en más muertes, tanto asociables a COVID como a otras causas a largo plazo; posición que recientemente, bajo la visible realidad de los impactos humanos negativos, se ha afianzado y ha llegado a ser mediatizada con el fin de impulsar cambios favorables en las políticas para el manejo de la pandemia. También, contamos ahora con evidencia de que cerrar escuelas y aislar a la población joven no solo no fue efectivo sino que quizá podría ser contraproducente y aumentar la mortalidad COVID. Así, es notable que las estrategias son una espada de doble filo que debe blandirse con altísima precaución y en cuya determinación debería primar el contar con perspectivas amplias para abordar una situación tan compleja de salud pública o podríamos simplemente retrasando y aumentando las muertes por COVID con cierres innecesarios.

Lamentablemente, es claro las poblaciones socialmente vulnerables han cargado los impactos, tanto sanitarios como económicos; y no bastando con eso, la franja de ellas que es menos afectada por el virus soporta también la mayor parte de los costos: desempleo, suicidio, reducción en expectativa y calidad de vida, aumentos en maltrato y violencia, problemas educativos, entre otros muchos. Pero no quisiera centrarme en los adultos, pues llevamos meses en ello. Resaltaré a los más discriminados de estos meses: las personas menores de 18 años.

Desde hace varios meses, se cuenta con evidencia suficiente para afirmar que niñas y niños no son superpropagadores, como llegó a contemplarse en marzo; pero el retorno a las escuelas se ha transformado en un tema político en el que pareciera que lo último a contemplar fuera el bienestar infantil y primaran los intereses de adultos olvidando por completo el Principio de Interes Superior del menor. Y, pese a que los científicos no han hallado relación entre tasas de contagio y escuelas que nunca cerraron, volvieron a abrir o que se han mantenido cerradas y que ya contamos con más de 191 países que reactivaron sus escuelas- tras cortos periodos de cierre de uno o dos meses– ha sido una tarea difícil desarraigar de políticos y comunidad escolar una hipótesis tan mediatizada: “los niños contagian más que los adultos”, supuesto que ha sido rebatido ampliamente.  El mayor avance ha sido llegar a una especie de modelo de alternancia que hace mucho fue criticado como contraproducente tanto desde el punto de vista epidemiológico como pedagógico, y que se ha quedado como propuesta tristemente implementada en algunos colegios privados y pocos jardines públicos.

Aunque se cuenta con propuestas más viables, que paradójicamente vienen de países que podrían tener mayores exigencias que el nuestro, el gobierno nacional insiste en dificultar el derecho a la educación con protocolos incumplibles, innecesarios e incluso contraproducentes para el bienestar infantil. Por fortuna, podemos decir que también tenemos escuelas que nunca cerraron y su experiencia fue positiva: las escuelas indígenas. Los costos de mantener un cierre masivo de escuelas es excesivamente alto y de una certeza que aplasta las hipótesis de riesgos asociados a COVID, pero la reapertura no logrará ser una realidad hasta que venzamos el miedo y la desinformación dando opciones y poder a las familias para una decisión informada.

Es hora de que niñez y adolescencia vuelvan a ser los primeros beneficiados de toda política. Es hora de que, como sociedad en conjunto, asumamos los costos de la pandemia y no continuemos engañando a los esenciales, ni a nosotros mismos (los privilegiados), convirtiéndolos en la gasolina quemada para alcanzar la inmunidad comunitaria que finalmente -sea por vacuna, infección natural o ambas- es lo único que detendrá la pandemia.


(1) Aquí pueden observar las de varios países europeos https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps/

(2) Pueden observar ese fenómeno en el Map of Z-scores by Country en el link de Euromomo.

(3)Aquí pueden acceder a los insumos y cálculos del trabajo realizado: https://onedrive.live.com/?authkey=%21AJjBhrT7gjsX%5Fv4&id=C9E613C6648A3432%213370&cid=C9E613C6648A3432

(4) Con excepción del dato específico de estrato socioeconómico del fallecido que fue recientemente incluido, pero el cual cuenta con suficiente evidencia previa de distintos países y es una realidad conocida: la población en situación de pobreza aporta más muertes que la población altamente privilegiada.

(5) Censo Nacional de Población y Vivienda de 2018

(6) Ver IFRs en tabla 1, página 5 https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf

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